สรุปว่า อะไร error ครับ
ถ้าได้อ่านตั้งแต่ต้นจนจบก็น่าจะพอจับใจความได้นะครับ อุบัติเหตุแบบนี้ไม่ได้เกิดขึ้นจากความผิดพลาดแค่ชั้นเดียวแน่นอน
ดังนั้น ถ้าถามว่าอะไร error จะสรุปได้ดังนี้
1.
เมื่อเวลา 01:36 เครื่องบินเริ่มบินเข้าสู่ขอบพายุฝนฟ้าคะนอง แทนที่จะเปลี่ยนทิศทางเพื่อเลี่ยงพายุเหมือนเครื่องบินลำอื่นที่บินอยู่บริเวณนั้น นักบินของ AF 447 ไม่ได้เปลี่ยนทิศทางบินแต่อย่างใด ขณะเดียวกัน อุณหภูมิอากาศภายนอกก็สูงกว่าที่พยากรณ์ไว้ ทำให้เครื่องบินที่หนักมากอยู่แล้วไม่สามารถไต่ระดับให้พ้นพายุได้
2.
ไม่นานหลังจากนั้น เสียงเตือนหนึ่งก็ดังขึ้นมาเป็นเวลา 2.2 วินาที เป็นเสียงที่แสดงว่าออโตไพล็อตกำลังหยุดทำงาน ซึ่งสาเหตุที่แท้จริงเกิดจาก pitot tube หรืออุปกรณ์วัดความเร็วอากาศภายนอกเริ่มมีน้ำแข็งเกาะแล้ว จากนี้ไปนักบินต้องคุมเครื่องด้วยตนเอง
อย่างไรก็ตาม นอกจาก pitot tube ที่เสียไป ระบบอื่นๆ ของเครื่องยังคงใช้งานได้ตามปกติ มีผู้รายงานว่าได้เคยลองฝึกบินในสถานการณ์แบบนี้ในเครื่องจำลอง นักบินส่วนใหญ่ไม่มีปัญหาอะไร แต่ดูเหมือนว่านักบิน 2 คนในคืนนั้นจะไม่เคยได้รับการฝึกบินเมื่อเซ็นเซอร์วัดความเร็วอากาศขัดข้องหรือการแก้สถานการณ์มาก่อน
หลังจากบินไปได้อีกพักหนึ่ง pitot tube ก็กลับมาทำงานครับ
3.
อาจเป็นเพราะเหตุการณ์ไม่เป็นใจที่เกิดขึ้น ทั้งอากาศแปรปรวน ไฟเซนต์เอลโม หรือการที่เพื่อนร่วมงานเปลี่ยนเส้นทางอ้อมพายุไม่ทันก็ไม่ทราบได้แต่ Bonin เริ่มทำสิ่งที่ไม่ควรทำ คือดึงคันบังคับเข้าหาตัวทำให้เครื่องไต่ระดับอย่างรวดเร็ว ทั้งๆ ที่เพิ่งพูดคุยกันว่าเครื่องบินไต่ระดับสูงกว่านี้อีกไม่ได้แล้วเนื่องจากอุณหภูมิภายนอกสูงกว่าปกติ
...............
Airbus ได้ออกแบบเสียงเตือน stall ให้ยากที่จะมองข้ามได้ อย่างไรก็ตาม ตลอดเที่ยวบินนี้ไม่มีใครพูดถึงคำเตือนนี้ และไม่มีใครกล่าวถึงความเป็นไปได้ว่าเครื่องอาจกำลัง stall อยู่ก็ได้ ทั้งๆ ที่จากเครื่องบันทึกเสียงในห้องนักบินแสดงให้เห็นว่ามีเสียงเตือน stall ดังขึ้นถึง 75 ครั้งแต่ Bonin ก็ยังคงดึงคันบังคับเข้าหาตัวอยู่ตลอด ซึ่งตรงข้ามกับแนวทางปฏิบัติขณะ stall โดยสิ้นเชิง
4.
แต่ทันทีที่เสียข้อมูลความเร็วอากาศภายนอกไป ออโตไพล็อตจะหยุดทำงานและคอมพิวเตอร์จะเปลี่ยนจาก normal law เป็น "alternate law" ซึ่งจะลดกรอบการควบคุมลงอย่างมาก "ใน alternate law คุณทำให้เครื่อง stall ได้ครับ" คามิลเลอรีกล่าว
เป็นไปได้ว่า Bonin ไม่เคยบินใน alternate law มาก่อนหรือไม่เข้าใจว่ากรอบการบินในโหมดนี้เป็นอย่างไร จากที่สอบถามกับคามิลเลอรี A330 ทั้ง 17 ลำของ US Airways ไม่เคยเข้าสู่ alternate law เลยแม้แต่ครั้งเดียว Bonin อาจเข้าใจว่าคำเตือน stall นั้นไม่จริงเพราะไม่ได้ตระหนักว่าเครื่องบินอาจยอมให้ stall ได้ และอันที่จริง เครื่องก็เริ่ม stall ไปแล้ว
5.
สิ่งหนึ่งที่น่ารู้คือคันบังคับสองข้างของเครื่องบินแอร์บัสจะไม่ขยับตามกัน
......................
ข้อผิดพลาดนี้เป็นเรื่องสำคัญ นั่นคือเรื่อง Crew Resource Management หรือการจัดการทรัพยากรลูกเรือ ทั้งสองคนไม่ได้ทำงานด้วยกันจริงๆ คือไม่ได้กำหนดชัดเจนว่าใครมีหน้าที่อะไรและใครจะทำอะไร
......................
อย่างไรก็ตาม ดูเหมือนว่า Dubois ก็ไม่สามารถสรุปจากข้อมูลที่เห็นเช่นกันว่าทำไมถึงควบคุมเครื่องบินไม่ได้ เขาไม่รู้เลยว่ามีคนหนึ่งกำลังดึงคันบังคับอยู่ตลอด ไม่มีใครบอกเขา และเขาก็ไม่คิดจะถามด้วย
ผมดึงใจความสำคัญมาจากบทความเท่านั้นนะครับ อย่างที่บอกคือการสืบสวนก็ยังคงมีอยู่ต่อไป ถ้าจะให้ชัดที่สุดต้องรอ final accident report ครับ
0
